《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》解读

来源:邢台市医疗保障局 时间:2022-07-05【字号:

  一、起草依据 

  为深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革和完善社会救助制度的决策部署,国务院办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号),省政府办公厅印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》(冀政办字〔2021〕157号),提出健全统一规范的医疗救助制度,2022年实现医疗救助政策市级统一规范,三重制度“一站式”直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日实现医疗救助基金市级统筹。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系,编密织牢重特大疾病医疗保障网。 

  为做好我市重特大疾病医疗保障工作,依据国家、省文件,结合我市实际,市医疗保障局牵头起草了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案》(以下简称《方案》)。 

  二、主要内容 

  《方案》主要包括八部分内容,分别是: 

  第一部分:总体要求 

  (一)指导思想。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制,增强基本医保、大病保险、医疗救助(以下统称三重制度)综合保障功能,同时避免过度保障。 

  (二)主要目标。健全统一规范的医疗救助制度,2022年实现医疗救助政策市级统一规范,三重制度“一站式”直接结算覆盖特困人员和低保对象。2023年1月1日起实现医疗救助基金市级统筹。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠共同发展的医疗保障体系,编密织牢重特大疾病医疗保障网。 

  第二部分:医疗救助对象 

  医疗费用负担较重的参加基本医疗保险的困难职工和城乡居民,根据救助对象类别实施分类救助。 

  第三部分:医疗救助费用保障范围 

  医疗救助用于保障困难群众政策范围内基本医疗需求,对救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用,按照国家规定的基本医保支付范围内的药品、医用耗材、诊疗项目支付。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用,按规定纳入救助保障。 

  第四部分:参保资助标准 

  全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策,对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助。特困人员给予全额资助,低保对象给予60%定额资助。 

  第五部分:医疗救助标准 

  (一)门诊慢(特)病救助。对医疗救助对象因患门诊慢(特)病,经城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险门诊慢(特)病政策报销后,年度政策范围内自付费用累计在1000元以上的,特困人员、低保对象救助比例为70%,其他救助对象比例为67%。  

  (二)住院救助。特困人员、低保对象不设起付标准。低保边缘家庭成员起付标准按我市上年居民人均可支配收入的10%左右确定,2022年为2500元,以后年度标准单行公布,公布前按照原标准执行;因病致贫重病患者起付标准按我市上年居民人均可支配收入的25%左右确定,2022年为6000元,以后年度标准单行公布,公布前按照原标准执行;对特困人员、低保对象符合规定的住院医疗费用救助比例均为70%,其他救助对象救助比例为67%。 

  (三)重特大疾病救助。医疗救助对象在定点医疗机构发生的住院费用经门诊慢(特)病、住院救助后,个人负担的符合规定的基本医疗费用仍然超过家庭承受能力的实施重特大疾病救助。起付标准按照省医保局确定的因病致贫监测标准执行,2022年为18000元,以后年度标准单行公布,公布前按照原标准执行。救助比例70%,年度最高救助限额20000元。 

  第六部分:完善托底救助保障措施 

  对规范转诊且在省域内定点医疗机构就医的救助对象,经三重制度综合保障后,政策范围内个人负担费用(含门诊慢(特)病和住院费用)超过10万元的部分给予救助,救助比例80%,年度最高救助限额30000元。 

  第七部分:工作机制 

  (一)“双预警”机制。一是对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入50%的,纳入医疗保障部门因病返贫预警监测范围。二是对参加城乡居民基本医疗保险的普通居民中经基本医保、大病保险等支付后个人年度累计负担的医疗费用超过全省上年农村常住居民人均可支配收入的,纳入医疗保障部门因病致贫预警监测范围。 

  (二)“一站式”直接结算机制。对已认定并在医保系统标识的救助对象在就医时,实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算,只需支付自负部分费用。 

  (三)依申请救助机制。按照“先保险后救助”的原则,对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定救助。 

  第八部分:保障措施 

  一是强化组织领导。二是建立部门协同机制。三是强化基金预算管理。四是提升三重制度综合保障能力。五是全面推进一体化经办。六是加强基层能力建设。 

  三、出台意义 

  《方案》的出台,是落实国家、省关于重特大疾病医疗保障工作的要求,是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活,构建多层次医疗保障体系,不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。 

  文件链接:线上买球办公室印发关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知